ОМС и ДМС отличия

Чем полис ДМС отличается от полиса ОМС?

ОМС ДМС Какие заболевания покрываются / не покрываются? Покрывается лечение большинства заболеваний (см. Стандарты оказания медицинской помощи). Полный список покрываемых заболеваний доступен на этапе выбора страхового плана. Визит к врачу общей специализации и врачу-специалисту Прием у врача происходит в порядке живой очереди (в некоторых случаях – по предварительной записи). Предоставляется приоритет в обслуживании. Простые анализы и исследования Покрываются. Покрываются. Могут действовать ограничения на количество однотипных анализов / исследований в определенный период времени. Сложные или специализированные анализы / исследования (КТ, МРТ, биопсия и т.д.) Производятся на общих основаниях или за отдельную плату. Ожидание в очереди может длиться несколько месяцев. Осуществляется по предписанию врача. Если предусмотрено в договоре – производятся бесплатно без необходимости ожидания в очереди. Осуществляется по предписанию врача. Госпитализация Включена. Включена, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Условиями договора страхования может быть предусмотрено пребывание в одноместной палате или в палате повышенного комфорта. Скорая помощь Оказывается в соответствии с установленными законом стандартами. Пре­дос­тав­ляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Некоторыми страховыми компаниями могут предоставляться собственные кареты скорой помощи с отдельным диспетчерским пультом. Выбор клиники Не предоставляется. Лечение или прием у специалиста производится на основании направления лечащего врача (терапевта) в учреждении, к которому приписан застрахованный. Возможность лечиться в любом учреждении из установленного договором страхования списка. Предоставляется возможность использовать ресурсы / оборудование нескольких клиник одновременно. Рычаги влияния на клиники или врачей Предусмотрено законо­да­тельством РФ. Контроль качества медицинских услуг осуществляется страховой компанией. В некоторых договорах страхования ДМС могут пре­дус­матри­ваться штрафы/компенсации в пользу застрахованного в случае некачественного оказания медицинских услуг. Заключение консилиума врачей, выбор конкретного специалиста Не предоставляется или предоставляется только в экстренных случаях. Предоставляется в расширенных страховых программах. Вакцинация против гриппа, клещей, других сезонных или некритических заболеваний Предусмотрено в соответствии с национальным календарем про­фи­лак­ти­ческих прививок. Пре­дос­тав­ляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Страховое покрытие при выезде за рубеж Отсутствует. Зависит от условий договора. Может предоставляться страховой компанией (в некоторых случаях за дополнительную плату) полис ВЗР, в который включены мероприятия по репатриации. Дорогостоящее / высокотехнологичное лечение и препараты Покрывается в порядке общей очереди. В некоторых случаях лечение производится по квотам. В процессе лечения могут использоваться российские аналоги препаратов и медицинского оборудования. В страховую программу может быть включена опция высоко­технологичного дорогостоящего лечения в специа­ли­зи­ро­ван­ных клиниках как на территории РФ, так и за рубежом. Косметологические операции и эстетическое протезирование В большинстве случаев покрывается, в порядке общей очереди. В некоторых случаях лечение производится по квотам. В процессе лечения могут использоваться российские аналоги препаратов и медицинского оборудования. Предостав­ляется в части эстетической стоматологии. Кос­ме­то­ло­ги­ческие операции – только по инди­ви­дуальному согласованию со страховой компанией. Физиотерапия Включена. Оказывается в соответствии с установленными законом стандартами. Список фи­зио­те­ра­пев­ти­ческих мероприятий ограничен возможностями мед. учреждения. Как правило, включена. Могут накладываться ограничения (например, возрастные). Реабилитация В большинстве случаев покрывается, в порядке общей очереди. В некоторых случаях лечение производится по квотам. В процессе лечения могут использоваться российские аналоги препаратов и медицинского оборудования. Пре­до­став­ляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Со страховой компанией может быть согласован расширенный список реа­би­ли­та­цион­ных мероприятий. Чем регламентируется Форма и условия заключения договора ОМС рег­ла­мен­ти­ро­ва­ны За­ко­но­да­тельст­вом РФ. Условия заключения и расторжения договора рег­ла­мен­ти­ро­ва­ны Гражданским кодексом РФ.

Условия оказания медицинских услуг рег­ла­мен­ти­ро­ва­ны Законо­да­тельством РФ. Лечение критических заболеваний Покрывается. Может покрываться как на территории РФ, так и за рубежом, при наличии соот­ветст­вую­щего условия в договоре страхования. Лечение за границей Не предусмотрено. Имеются специальные страховые планы. Кто имеет право на оформления полисов ОМС и ДМС? Граждане РФ, либо иностранные граждане, имеющие вид на жительство в РФ. Все категории граждан. В зависимости от страховой компании, могут действовать ограничения (например, для иностранных граждан или лиц, старше определенного возраста и т.д.). Индивидуально согласованные опции По договору ОМС не пре­дус­ма­три­вается предоставление индивидуальных опций. Опции включаются по согласованию со страховой компанией.

Какие преимущества дает полис ДМС гражданину России?

Для взрослых

Позволяет лечиться в частных (платных) медицинских учреждениях. Полис может оформить гражданин любой страны (могут предусматриваться ограничения, зависящие от конкретной страховой компании). Страховка действует на территории определенной административной единицы – субъекта РФ, отдельного населенного пункта или региона.

В зависимости от страховой компании, договор может предусматривать лечение любых заболеваний (в т.ч. покрытие серьезных – онкология, диабет, СПИД и т.д.).

Для детей

Как правило, стандартный договор добровольного медицинского страхования детей с минимальным набором рисков и услуг предусматривает лечение типичных для ребенка заболеваний.

Страховка для детей от 1 года, в зависимости от условий договора страхования, помимо стандартных услуг может покрывать:

  • наблюдение персональным врачом — педиатром (в т.ч. другим необходимым специалистом), обслуживание на дому;
  • сбор анализов и инструментальные исследования (включая обслуживание на дому);
  • плановые прививки;
  • диспансеризация для поступления в школу или детский сад, а также прохождение других медосмотров с оформлением необходимых справок и заключений;
  • физиотерапевтические процедуры в медицинском учреждении и на дому (включая массаж, ЛФК и т.д.);
  • оформление справок, больничных листов для родителей и т.д.

Для беременных и рожениц

Программы страхования беременных могут предусматривать или полное ведение беременности или страхование только родов, а также покрывать сразу оба вида этих услуг. Объем услуг в разных страховых компаниях может разниться, но, зачастую договором ДМС для беременных предусматривается:

  • первичные и повторные консультации врачей-специалистов (в т.ч. на дому);
  • закрепление за персональным акушером-гинекологом на весь срок беременности;
  • лабораторная диагностика — анализы крови, мочи, мазки и т.д., а также инструментальные исследования — УЗИ, ЭКГ, рентген, углубленная и инвазивная диагностика по медицинским показаниям;
  • пребывание в одноместной палате или в палате повышенной комфортности;
  • эпидуральная анестезия при родах (при согласии застрахованного лица);
  • мероприятия по сохранению беременности, в т.ч. госпитализация по предписанию врача;
  • оформление необходимых справок, листков нетрудоспособности и прочей медицинской документации в сжатые сроки.

Какие законодательные и нормативно-правовые акты обеспечивают защиту прав обладателя полисов ДМС и ОМС?

Ответственность мед. учреждений

Согласно Федеральному Закону №323 от 21 ноября 2011 года, все виды медицинских учреждений, расположенные на территории Российской Федерации, а также медицинские и фармацевтические работники несут административную и уголовную ответственность за нанесение вреда здоровью и жизни пациентам:

ч. 3, ст. 98 ФЗ №323

«Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.»

ч. 4, ст. 98 ФЗ №323

«Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.»

В соответствии со ст. 15 и ст. 1085 ГК РФ, застрахованный имеет право на материальную компенсацию и бесплатное оказание услуг при причинении ему вреда в медицинском учреждении:

ч. 1, ст. 15 ГК РФ

«Лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.»

ч. 1, ст. 1085 ГК РФ

«При причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.»

Кто оплачивает телемедицинские консультации? ОМС, ДМС и другие источники финансирования

27 Мар, 2019 Аудио

Сложная, но крайне важная тема для разбора при изучении телемедицины – оплата телемедицинских консультаций.

Мы живем в капиталистическом государстве, и каждый понимает, что за всё необходимо платить, даже если кажется, что система что-то компенсирует вне наших прямых затрат. То же касается и телемедицинских консультаций. По большому счету это разновидность обычных медицинских консультаций, или медицинской помощи, медицинских услуг с применением телемедицинских технологий.

Согласно Федеральному Закону 323, компенсировать затраты можно из всех источников. Возникает вопрос: какие есть источники и каковы плюсы и минусы источников, которые существуют при оплате телемедицинских консультаций? Здесь нужно признать, что ввиду новизны телемедицинских консультаций система не совсем готова к возникающим реалиям.

Первый и самый крупный источник — обязательное медицинское страхование (ОМС). Это не классическая система страхования — по большому счету, это средства, которые собираются с наших различных предприятий, отчисления, уходящие в фонд страховых компаний и далее – в территориальный фонд. Далее происходит распределение для подушевого финансирования, привязанного к количеству людей на той или иной территории. Ожидать каких-то особых дополнительных источников, которые бы покрывали эти телемедицинские консультации, наверное, не стоит. Возможно, ОМС будет хорошо работать, если мы будем говорить о ситуациях, когда телемедицинские технологии позволят уменьшить, допустим, классические затраты, такие как количество очных визитов или госпитализация пациента.

В принципе, система здравоохранения в России все-таки «недофинансирована», и любая нагрузка на систему ОМС вызывает перераспределение этих средств. Главный врач всегда находится в сложных условиях – он должен закрывать основные средства, оплачивать зарплату, какие-то расходные материалы и дополнительные услуг. Другими словами, это всегда дилемма.

Однако для того, чтобы в данном ключе система ОМС заработала, необходимо утверждение тарифов, где будет прописано, что телемедицинские консультации имеют определенную стоимость, ограниченную длительность, а также – что могут быть оказаны в определенных условиях в определенный промежуток времени. Как правило, тарифы утверждаются территориальными локальными фондами; собираются специальные представители различных медицинских учреждений или общественных организаций, утверждающие тарифы в субъекте Российской Федерации. К примеру, в Москве уже есть такие тарифы, в том числе – на дистанционные, или телемедицинские, консультации уролога и других врачей.

В целом, ОМС – это хороший вариант для Российской Федерации, потому что граждане привыкли к тому, что за медицинские услуги не надо платить, и есть отчисления из фонда заработной платы, покрывающие расходы, связанные с получением медицинской помощи. Но, к сожалению, имеется ограниченный бюджет, и это направление, скорее всего, будет развиваться достаточно сдержанно.

Следующий источник – добровольное медицинское страхование, представляющее собой классическое медицинское страхование. Эта система эффективно вписывается в финансирование телемедицинских технологий. Нужно вспомнить, что драйверами развития телемедицины в Соединенных Штатах Америки, в Канаде, в странах Старого Света – Европы – все-таки являются страховые компании совместно с другими клиниками, которые заинтересованы в получении дополнительной прибыли.

У ДМС есть инструменты, с помощью которых оно может нивелировать затраты на конкретного пациента. Допустим, пациент приходит несколько раз очно на прием, и стоит это, условно, в США 200 долларов. Дистанционно же эта консультация будет стоить 40 долларов. Соответственно, если можно будет решить за такое же количество визитов или консультаций какую-то проблему, то стоимость уменьшается, равно как и нагрузка на компании, которые собирают деньги со своих клиентов. Для ДМС это действительно хороший инструмент.

Однако в России ДМС не так распространено. Но все же это перспективное направление, интересное как самим компаниям – медицинским организациям, так и гражданам, которые, заплатив определенную сумму, точно будут знать, что услуги будут оказаны должным образом. Но сейчас это не самый распространенный источник финансирования.

Сегодня драйвером развития, вкладывающим в копилку телемедицины финансовые средства, являются личные средства граждан. Если есть проблема, то ее можно быстро решить, выплатив 500-1000 рублей за консультацию. Но надо понимать, что все-таки в России в сравнении с Америкой или Европой (Германией, Францией) довольно низкая платежеспособность. Тем более, есть незащищенные слои граждан, такие как пенсионеры, учащиеся, дети, многодетные семьи и пр. Это, конечно, не лучший способ, но он хорош на этапе становления. Цена при оплате услуги из личных средств граждан всегда выше, нежели, когда входит в пакет по ДМС. Таким образом, личные средства граждан – это первый шаг в продвижении оплаты телемедицинских услуг, но, скорее всего, в будущем будет замещаться добровольным или обязательным медицинским страхованием.

Интересный четвертый аспект — корпоративное обслуживание предприятий. Предприятия могут заключать – с медицинскими учреждениями договоры на обслуживание, причем достаточно выгодные, поскольку такие компании обычно обладают хорошими средствами для поддержки здоровья своих работников. Иногда их подменяет обычное ДМС.

В Российской Федерации есть еще один источник финансирования: обеспечение лечения граждан в счет высокотехнологичной медицинской помощи (квоты). Иногда такие телемедицинские консультации, особенно в формате «врач-врач», когда происходит общение с коллегой из региона, приводят к тому, что пациент приходит в клинику — к примеру, в какое-нибудь федеральное учреждение, а вместе с ним – «приходит» квота, 100-150 тысяч рублей. Пациенту будет совершена хирургическая манипуляция, он проведет 1-2 недели в клинике и впоследствии будет выгоден клинике. Благодаря перераспределению средств внутри этого федерального учреждения можно будет выделить средства. Однако это достаточно непрозрачная система и во многом она зависит от позиции главного врача.

Отдельно надо отметить, что для того, чтобы телемедицинские консультации или все телемедицинские технологии заработали, важно оплачивать работу всех участников системы. Как правило, в России имеет место стереотип о том, что оплачивается лишь работа консультанта, дистанционно консультирующего, но в действительности и лечащий врач является заинтересованной стороной, и ему выгодно, чтобы его затраты на подготовку документов и прочие аспекты были компенсированы.

Также можно выделить проблему дистанционного мониторинга пациентов с использованием Интернета медицинских вещей, гаджетов, различных носимых приборов, фитнес-трекеров, тонометров и глюкометров, мочевых анализаторов и урофлоуметров. Надо понимать, что эта часть тоже имеет определенную ценность и должна быть компенсирована из всех этих источников. Сложно ожидать, чтобы ОМС это компенсировало, но ДМС покрыть эти источники все же сможет.

Таким образом, наиболее перспективным источником финансирования телемедицинских услуг видится страхование. В первую очередь – добровольное медицинское страхование (ДМС); в меньшей степени — обязательное медицинское страхование (ОМС), которые будут покрываться из обязательного медицинского страхования.

>Чем отличается ОМС от ДМС

Основные отличия ОМС от ДМС

Когда впервые слышат о ДМС или задумываются, о его покупке, первый вопрос возникает, чем жевсе-таки отличается полис ОМС от полиса ДМС. Для наглядности, все основные отличия мы занесли в таблицу.

ОМС ДМС
Плюсы Минусы Плюсы Минусы
Амбулаторно-поликлиническая помощь
бесплатно записаться к врачу запись к врачу в к узкопрофильным
можно только в муниципальных поликлиниках любой клинике, указанной в договоре страхования специалистам направляет терапевт/педиатр
долгая очередь ожидания для записи к специалистам узкого профиля записаться к специалисту можно сразу не входят плановые осмотры и получение справок, не связанных с листком нетрудоспособности
необходимо направление от терапевта/педиатра гибкий график работы врачей
записаться можно только в строго определённое время новое современное оборудование
старое, часто неработающее оборудование
при необходимости дополнительного обследования в диагностических центрах, необходима предварительная запись, как правило, по бесплатному направлению к специалисту пациент попадает через 1-2 месяца
Стоматологическая помощь
бесплатно старое оборудование современное оборудование нет протезирования
очереди отсутствие очередей
нет возможности бесплатно сделать панорамный снимок все оборудование для рентгена находится в клинике, снимки изготавливаются любой сложности
наркоз на платной основе хороший наркоз, который подбирают, учитывая особенности пациента
композитные материалы, съемные протезы, коронки низкого качества все материалы высокого качества
Скорая помощь и госпитализация
скорая помощь приезжает по вызову и при необходимости госпитализирует к взрослым может ехать в течение 2-3 часов скорая помощь приезжает по вызову в короткие сроки, при необходимости госпитализирует вызов скорой помощи и госпитализация являются дополнительной опцией в договоре страхования
быстро приезжает к детям, в течение 20 минут отсутствие бесплатных мест в государственных больницах, даже маленьких детей размещают в коридорах и боксах наличие свободных мест в комфортабельных палатах
Сложные или специализированные анализы / исследования (КТ, МРТ, биопсия и т.д.)
производятся на общих основаниях по рекомендации врача ожидание очереди может длиться несколько месяцев если предусмотрено в договоре – производятся бесплатно без необходимости ожидания в очереди по назначению врача
могут требоваться дополнительные расходы
Кто имеет право на оформления полисов ОМС и ДМС?
граждане РФ, либо иностранные граждане, имеющие вид на жительство в РФ все категории граждан в зависимости от страховой компании, могут действовать ограничения (например, для иностранных граждан или лиц, старше определенного возраста и т.д.).

В пользу полиса ОМС хочется сказать, что не все муниципальные поликлиники в Санкт-Петербурге одинаковы. Есть государственные медицинские учреждения, где и очереди поменьше и рентген сразу сделают и физиотерапию назначат. Но их единицы и они не меняют общую картину бесплатной медицины. К сожалею, и в образцовых поликлиниках старое оборудование и дешевые материалы.

Кому стоит покупать полис ДМС

Из таблицы видны неоспоримые преимущества полиса ДМС. Особенно приобретение полиса ДМС актуально для новорожденных детей и лиц пожилого возраста, потому что им необходимо чаще других проходить обследования.

Стандартный договор ДМС для детей, как правило, покрывает лечение всех распространённых детских заболеваний. Полис ДМС может покрывать наблюдение персональным педиатром, обслуживание на дому (в т.ч. сбор анализов), прививки. Беременных женщин приобретение ДМС избавит от постоянных очередей в женской консультации и лишней нервотрепки, роды в эту программу не входят.

Наличие полиса ДМС позволяет лечиться в частных клиниках в комфортных условиях и в удобное время. ДМС действует на территории определенной административной единицы — субъекта РФ, например в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. В зависимости от выбранной страховой
программы договор может покрывать лечение большинства заболеваний. Полис ДМС предусматривает оформление листков нетрудоспособности.

Подробно ознакомиться с условиями добровольного медицинского страхования можно на странице

ДМС

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *